AL-801/7 Núm. d'expedient.......................... Any............. Sol·licitud de prestacions econòmiques d'urgència especial A. Deute de rendes de lloguer B. Per atendre persones que han perdut l'habitatge com a conseqüència d'un procés de desnonament o d'execució hipotecària C. Deute de quotes d'amortització del préstec hipotecari 1.- Dades d'identificació de la persona sol·licitant Nom Primer cognom Segon cognom Tipus d'identificació Número identificador del document - lletra NIE anterior al DNI (si escau) DNI NIE Sexe Estat civil Data de naixement Home Dona Tipus de via (plaça, carrer, etc.) Nom de la via Número Bloc Escala Pis Porta Codi postal Població Telèfon fix Telèfon mòbil Adreça electrònica 2.- Dades de la persona sol·licitant Quina es la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Heu estat perceptor en algun moment d'algun tipus d'ajut a l'habitatge? Sí No Heu renunciat a una oferta per accedir a un habitatge del parc públic? Sí No 3.- Dades específiques Informació referent als serveis socials Dades referents al/la treballador/a social que ha intervingut en la presentació de la sol·licitud Nom Cognoms Adreça electrònica Telèfon Adreça Població RE-561v6 1 /6 4.- Tipus de prestació a sol·licitar (empleneu l'apartat A, B o C d'acord amb el que tipus de prestació) A. Deute de rendes de lloguer Propietari/administrador Nom Primer cognom Segon cognom Data d'inici del contracte Data de finalització del contracte Mesos impagats Import del lloguer mensual Darrer lloguer pagat (mes/any) Us trobeu actualment en situació de desnonament? Sí No Especifiqueu els detalls següents, en el cas que s'hagi contestat afirmativament: Número del procediment Jutjat número de (localitat) Secció B. Per atendre persones que han perdut l'habitatge com a conseqüència d'un procés de desnonament o d'execució hipotecària Disposeu de contracte de lloguer: Sí No Data inici del contracte Data finalització del contracte Import del lloguer mensual Voleu accedir a l'ajut de 600 per a les despeses d'accés al nou habitatge: Sí No Adreça notificació Nom de la via Núm: Pis: Porta: Altres: Codi Postal: Població C. Deute de quotes d'amortització del préstec hipotecari Entitat de crèdit que ha concedit la hipoteca Data de constitució del préstec hipotecari Import quota mensual Darrera quota pagada (mes/any) Quotes impagades 5.- Dades personals i econòmiques de la unitat de convivència Dades del primer convivent Nom Cognoms Parentiu Tipus d'identificació: NIF NIE Menor NIF/NIE: Quina és la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Signatura: Sí, autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 Dades del segon convivent Nom Cognoms Parentiu Tipus d'identificació: NIF NIE Menor NIF/NIE: Quina és la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Signatura: Sí, autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 RE-561v6 2/6 AL-801/7 Dades del tercer convivent Nom Cognoms Parentiu Tipus d'identificació: NIF NIE Menor NIF/NIE: Quina és la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Signatura: Sí, autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 Dades del quart convivent Nom Cognoms Parentiu Tipus d'identificació: NIF NIE Menor NIF/NIE: Quina és la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Signatura: Sí, autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 Dades del cinquè convivent Nom Cognoms Parentiu Tipus d'identificació: NIF NIE Menor NIF/NIE: Quina és la vostra situació laboral? Actiu/iva Aturat/ada Pensionista Altres: Signatura: Sí, autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 6. Documents que cal adjuntar a la sol·licitud Per valorar aquesta sol·licitud, ha d'anar acompanyada de la documentació que es detalla. Cal presentar-ne l'original i la fotocòpia, o una fotocòpia compulsada. Els originals es retornen una vegada confrontats amb les fotocòpies aportades. L'Agència pot demanar documentació complementària que es consideri pertinent per tramitar l'expedient. - Original i fotocòpia, o fotocòpia compulsada del DNI/NIF/NIE o document equivalent, vigent del/de la sol·licitant i dels membres que formen la unitat de convivència, majors d'edat. En el cas que algun membre no en disposi haurà d'aportar el document que l'identifiqui. En el cas de persones nouvingudes que han obtingut el DNI, també han de fer constar en la sol·licitud l'anterior document d'identificació NIE. (Direcció General de la Policia) - Informe socioeconòmic emès pels serveis socials municipals d'atenció social primària o especialitzada sobre la situació de la unitat de convivència. - Llibre de família, si escau. - Sentència judicial o conveni de separació o divorci, si escau. - Informe de la vida laboral de la persona sol·licitant i de totes les persones en edat laboral que formen la unitat de convivència emès per la Tresoreria de la Seguretat Social. (El podeu obtenir al telèfon 901 502 050 o a http://www-seg.social.es ) - Tres últimes nòmines prèvies a la presentació de la sol·licitud; en el cas de no poder aportar les nòmines perquè encara no se'n disposa, el contracte de treball. En el cas de treballadors per compte propi hauran d'aportar la darrera declaració de l'IRPF trimestral i/o IRPF del darrer exercici fiscal. Documentació especifica per a: A. Deute de rendes de lloguer - Contracte de lloguer, de cessió o de sotsarrendament a nom seu. En el cas que els efectes del contracte siguin a partir de l'1 de juny de 2013, caldrà acreditar el compliment de l'obligació de l'arrendatari del pagament de la fiança a l'arrendador, de conformitat amb el que estableix la Llei 29/1994, de 24 de novembre, d'arrendaments urbans; la Llei 13/1996, de 29 de juliol, del registre i el dipòsit de fiances dels contractes de lloguer de finques urbanes, el seu reglament, i altres disposicions concordants. - Certificat de la persona propietària o administradora de l'habitatge que indiqui l'import detallat del deute i dels mesos corresponents. (Model 2) - Full de dades bancàries per poder realitzar el pagament de la prestació, a nom de la persona propietària o administradora de l'habitatge, signada per aquesta i amb la diligència de conformitat de l'entitat bancària.(Model 1) RE-561v6 3 /6 - Full de dades bancàries per poder realitzar el pagament de la prestació a nom de la persona sol·licitant, en el cas de les persones que siguin subjectes d'un procés judicial de desnonament, que se'ls pugui concedir una prestació complementària per poder donar continuïtat al pagament del lloguer (Model 1) - Documentació relativa al procés de desnonament, en el supòsit que aquest s'hagi iniciat, i justificant d'haver sol·licitat el benefici de justícia gratuïta. Documentació especifica per a: B. Per atendre persones que han perdut l'habitatge com a conseqüència d'un procés de desnonament o d'execució hipotecària - Contracte de lloguer, de cessió o de sotsarrendament a nom seu. En el cas que els efectes del contracte siguin a partir de l'1 de juny de 2013, caldrà acreditar el compliment de l'obligació de l'arrendatari del pagament de la fiança a l'arrendador, de conformitat amb el que estableix la Llei 29/1994, de 24 de novembre, d'arrendaments urbans; la Llei 13/1996, de 29 de juliol, del registre i el dipòsit de fiances dels contractes de lloguer de finques urbanes, el seu reglament, i altres disposicions concordants. - Documentació acreditativa del procés de desnonament o d'execució hipotecària de l'habitatge o d'altres processos reconeguts i validats d'intermediació en què s'hagi perdut l'habitatge on s'ha viscut amb anterioritat. - Justificació d'haver pagat tres mensualitats del lloguer o sis quotes hipotecàries de l'habitatge anterior, si no queda prou justificat amb la documentació del procés corresponent. - Tots els rebuts de lloguer pagats de l'habitatge pel qual es sol·licita l'ajut, fins a la data de presentació de la sol·licitud - Full de dades bancàries per poder realitzar el pagament de la prestació a nom de la persona sol·licitant. (Model 1) Documentació especifica per a: C. Deute de quotes d'amortització del préstec hipotecari - Escriptura de préstec hipotecari sobre l'habitatge - Certificat de l'entitat creditora on consti el nom de la persona titular, l'immoble hipotecat, la data de constitució del préstec i el detall de les quotes vençudes no pagades.(Model 3) - Full de dades bancàries per poder realitzar el pagament de la prestació a creditors, formalitzat per l'entitat que ha concedit el préstec hipotecari i signat per la persona sol·licitant de la prestació. (Model 1) - Documentació relativa al procés d'execució hipotecària de la qual es disposi, en el supòsit que s'hagi iniciat, i justificant d'haver sol·licitat justícia gratuïta. 7. Documentació susceptible de ser consultada telemàticament a altres administracions públiques del sol·licitant i dels membres de la unitat de convivència En el cas de no signar les corresponents autoritzacions o denegar les consultes, hauran de presentar la documentació detallada a continuació: - Certificat de convivència emès per l'Ajuntament. (Padró municipal d'habitants) - En el cas de persones en situació d'atur, certificat/s de l'oficina de treball amb l'import percebut els tres últims mesos previs a la presentació de la sol·licitud. (Servei d'Ocupació de Catalunya i Servicio Estatal de Empleo Público) - En el cas de persones pensionistes, certificats emesos pels òrgans pagadors, acreditatius de l'import a percebre durant l'any en curs.. (Institut Nacional de la Seguretat Social) DECLARO: 1.Que amb aquesta mateixa finalitat he demanat o obtingut altres ajuts públics o privats: Sí No En cas afirmatiu quins ajuts he obtingut: 2.Que els ingressos econòmics mensuals de la meva unitat de convivència són de euros. 3.Que ni jo ni cap altre membre de la unitat de convivència no som propietaris de cap altre habitatge o que sent-ne, no en disposem de l'ús i gaudi. 4.Que ni jo ni cap altre membre de la meva unitat de convivència no tenim cap relació de parentiu per vincle de matrimoni o una altra relació estable anàloga, per consanguinitat o adopció fins al segon grau, amb el/la propietari/ària de l'habitatge. 5.Que són certes totes les dades consignades en aquesta sol·licitud, com també les que he donat als professionals que em signen els informes. Em comprometo a aportar els documents que calgui i estic assabentat/ada que la falsedat o ocultació de dades podria ser motiu de cancel·lació o podria deixar sense efecte l'ajut. 6.Que tinc coneixement del procediment i em comprometo a observar-lo amb els requisits i les disposicions de l'atorgament de l'ajut. 7.Que estic informat/ada del contingut de l'apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud. RE-561v6 4/6 AL-801/7 AUTORITZO - En el supòsit de sol·licitar l'ajut de quotes d'amortització, autoritzo/em l'Agència de l'Habitatge de Catalunya per tal que pugui sol·licitar la informació necessària per acreditar el compliment o manteniment dels requisits a l'entitat de crèdit corresponent - Autorització de la consulta telemàtica Sí autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 No autoritzo la consulta telemàtica dels documents detallats en l'apartat 7 SOL·LICITO: La prestació econòmica d'especial urgència per afrontar situacions d'emergència en l'àmbit de l'habitatge Població Data Signatura de la persona sol·licitant AGÈNCIA DE L'HABITATGE DE CATALUNYA D'acord amb l'article 5 de la Llei orgànica de protecció de dades, us informem que les vostres dades personals seran tractades amb la deguda seguretat i confidencialitat i s'inclo