Ajuntament de
               SANT ANDREU DE LLAVANERES



                                                              ANNEX I


                                                 SOL·LICITUD MEDIACIÓ:
                                             - Omplir formulari sol·licitud.


                              Valoració per part del mediador del cas concret:


                                 1) Cas no mediable: derivació altres serveis.
                                     2) Cas mediable: inici procés mediació:
                                        - Acta inicial i acceptació mediació.
                                                - Conveni confidencialitat.
                                                    - Acta final mediació.
                                                  -Tancament expedient.




NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37 www.ajllavaneres.cat
                Ajuntament de
                SANT ANDREU DE LLAVANERES




   Sol·licitud de mediació
  Dades personals de la persona sol·licitant
  Nom i cognoms                                                                                         NIF / NIE


  Lloc de naixement                                                                      Data de naixement


  Adreça (tipus de via, nom i núm.) / Tipus, marca i model


  Població                                       Província                               Codi postal


  Telèfons de contacte                                                    Adreça electrònica


  Actua: en nom propi / en representació de l'entitat esmentada
  Nom de l'empresa o de l'entitat a la qual representa                                                  NIF / NIE


  Adreça (tipus de via, nom i núm.) / Tipus, marca i model


  Població                                       Província                               Codi postal


  Telèfons de contacte                                                    Adreça electrònica


   Dades de les persones, empreses o entitats amb qui es vol fer la mediació
  Nom i cognoms                                              Adreça electrònica                        Telèfon de contacte

  Nom i cognoms                                              Adreça electrònica                        Telèfon de contacte

  Nom de l'empresa o de l'entitat                            Adreça electrònica                        Telèfon de contacte

  Nom de l'empresa o de l'entitat                            Adreça electrònica                        Telèfon de contacte


   Breu descripció del conflicte:




NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37 www.ajllavaneres.cat