Ajuntament de SANT ANDREU DE LLAVANERES ANNEX I SOL·LICITUD MEDIACIÓ: - Omplir formulari sol·licitud. Valoració per part del mediador del cas concret: 1) Cas no mediable: derivació altres serveis. 2) Cas mediable: inici procés mediació: - Acta inicial i acceptació mediació. - Conveni confidencialitat. - Acta final mediació. -Tancament expedient. NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37 www.ajllavaneres.cat Ajuntament de SANT ANDREU DE LLAVANERES Sol·licitud de mediació Dades personals de la persona sol·licitant Nom i cognoms NIF / NIE Lloc de naixement Data de naixement Adreça (tipus de via, nom i núm.) / Tipus, marca i model Població Província Codi postal Telèfons de contacte Adreça electrònica Actua: en nom propi / en representació de l'entitat esmentada Nom de l'empresa o de l'entitat a la qual representa NIF / NIE Adreça (tipus de via, nom i núm.) / Tipus, marca i model Població Província Codi postal Telèfons de contacte Adreça electrònica Dades de les persones, empreses o entitats amb qui es vol fer la mediació Nom i cognoms Adreça electrònica Telèfon de contacte Nom i cognoms Adreça electrònica Telèfon de contacte Nom de l'empresa o de l'entitat Adreça electrònica Telèfon de contacte Nom de l'empresa o de l'entitat Adreça electrònica Telèfon de contacte Breu descripció del conflicte: NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37 www.ajllavaneres.cat