Ajuntament de
                SANT ANDREU DE LLAVANERES
                Sanitat



      DECLARACIÓ RESPONSABLE PER A PARADES DE MERCATS NO SEDENTARIS I FIRES



DADES DE LA PERSONA TITULAR DE L'ESTABLIMENT

Nom i cognoms o Raó Social
(Persona física o jurídica):

CIF / NIF / DNI /

Domicili social:

Municipi:                                                                              Codi postal:

Telèfon:                          Fax:                         Correu electrònic:


DADES DE L'ESTABLIMENT

Denominació comercial:

Horari d'obertura al públic (mesos/dies/hores):


TIPUS D'ESTABLIMENT (marqueu tantes caselles com calgui):

Carn i derivats:               productes curats           productes cuits          carn fresca i preparats carnis

Peix i derivats:               productes de la pesca i aqüicultura            bacallà i pesca salada

Pa i pastisseria:              pa i derivats              pastisseria i brioixeria farcida              xurreria

Vegetals i hortalisses:              fruites i verdures       envinagrats         bolets

Menjars preparats:             bar        menjars preparats envasats           pollastres a l'ast

Altres:                        masses i patates fregides            cargols

                               ous          venda de llegums cuits

                               formatges i derivats làctics         llet i productes làctics envasats

                               caramels, confits, llaminadures i fruits secs        mel        xocolata
                               infusions, espècies i plantes aromàtiques             gelat./orxateria



Productes ecològics (quins):



Aliments elaborats artesanalment (quins):




NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37
www.santandreudellavaneres.cat
                  Ajuntament de
                  SANT ANDREU DE LLAVANERES
                  Sanitat


TIPUS D'ACTIVITAT (Marqueu tantes caselles com calgui)

    Venda exclusiva de productes envasats
    Venda exclusiva de productes sense envasar no sotmesos a manipulacions.
     Venda de productes sotmesos a manipulacions simples per a la venda immediata (filets, trossos,
    vísceres, envasaments, envasaments al buit, fraccions, picats, processos mecànics i manuals
    combinats, etc.).
     Venda i elaboració de productes a partir de matèries primeres no preelaborades i que suposa una
    manipulació més complicada o elevada.
     Degustació o servei de productes elaborats a l'establiment (amanides, entrepans, planxes, fregits,
    etc.).
    Altres. Especifiqueu:




DECLARACIÓ RESPONSABLE

En qualitat de titular o representant legal de l'establiment, declaro sota la meva responsabilitat que
aquestes dades són exactes i que:
1. L'establiment del qual sóc titular o representant compleix i aplica els requisits establerts en la
      legislació sanitària bàsica i específica dels sectors de l'activitat, i em comprometo a respectar-los.
2. Em comprometo a complir aquests requisits mentre exerceixi l'activitat.
3. Disposo de la formació en seguretat i higiene alimentària, així com tot el personal de la meva
      parada, formació que duem a terme de manera continuada.
4. Disposo de la corresponent autorització pel transport d'aliments, expedida per l'administració
      competent (adjunto còpia) (si escau)
5. Disposo de Registre sanitari (si s'escau)
6. Són certes i exactes totes les dades especificades en aquest escrit i que estic informat que
      l'Administració pot comprovar la veracitat de les dades declarades.
7. Que són certes i exactes totes les dades especificades en aquest escrit i que estic informat que
      l'administració podrà fer les comprovacions necessàries relatives al compliment de les dades
      declarades

Signatura del titular o representant legal de l'empresa

(Nom i cognoms / DNI / Telèfon)




.........................................., a .............de............................de 2........

   Només en el cas que el representat legal sigui diferent al titular.


En compliment d'allò que s'estableix en l'article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de
caràcter personal, us informem que les dades recollides en aquest formulari s'incorporaran, per ser tractades, en un fitxer propietat
d'aquest Ajuntament, amb la finalitat indicada. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació, en els termes establerts en
la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a la Regidoria de Sanitat d'aquest Ajuntament.



NIF: P 0819600 H Plaça de la Vila, 1 08392 Sant Andreu de Llavaneres Tel. 93 702 36 00 Fax 93 702 36 37
www.santandreudellavaneres.cat