En ..............................................................................., amb DNI.................................., que sol·licito permís per ocupar la via pública... DECLARO - Que em trobo al corrent de les meves obligacions tributàries, d'autònoms i/o de Seguretat Social que corresponen segons la normativa vigent. - Que assumeixo la responsabilitat civil relacionada amb la parada, mitjançant la subscripció d'una pòlissa. I per tal que així consti, a l'efecte de poder obtenir el permís sol·licitat, realitzo la present declaració. ................................, ........ d ....................... de ...... Signat: ...................................................