Ajuntament de Sant Andreu de Llavaneres

Nom:_________________

Cognoms: _____________________________

Adreça:______________________________________________________

Població:__________________________

Codi postal:___________

DNI:______________ 

Telèfon: __________

Número de compte corrent:  _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SOL·LICITO:  Participar al Concurs de creació d'una imatge específica per a la festa major de La Minerva 2009 i/o de Sant Andreu 09 de l'Ajuntament de Sant Andreu de Llavaneres, destinat a anunciar i difondre aquests esdeveniments dins i fora de l'àmbit local.

Així mateix:

1. Em comprometo a complir les condicions de les Bases específiques del Concurs de creació d´una imatge específica per a la festa major de La Minerva 09 i Sant Andreu 09.
 
2. Declaro estar al corrent de les meves obligacions tributàries i amb la Seguretat Social.

Sant Andreu de Llavaneres, a ____ de________________ de 2009

Signatura,